福岡県のほぼ中央部、福岡市に隣接した場所で、周囲を山に囲まれた緑豊かな久山町ところがあります。久山町研究とは、九州大学医学部第二内科が、脳出血の原因を究明するため、町民の人全員を対象として臨床研究をし、多くの優れた成果を発表しているものです。

　臨床医学は、理屈では解っていても本当にそれが事実なのかを調べるためには、同じ条件で生活する人たちを対象とした臨床研究が不可欠です。久山町研究は日本においてしっかりとした方法論で成果を挙げている最も有名な臨床研究の一つです。

　1961年にこの研究は始まりましたので、50年経過したことになります。1950年代、1960年代当時は脳卒中は日本人の死因で第一位でした。（6月12日付けで公開した医療あれこれ「肺炎が死因の第三位んになりました」の記事に厚生労働省が発表している死因の年次推移のグラフを示してありますので、参照してください。）昔は、「脳出血をおこした人は動かしたら危険だ。救急車で病院に運んでもいけない」といわれており、1961年もこんな時代でした。

今のように頭蓋骨の中を輪切りの写真で観察するCTスキャンやMRIがなかった時代ですから、脳出血と診断を確定するためには、患者さんが亡くなった後、死因を調べるための解剖（剖検といいます）をして、生前できなかった確定診断を行ったのです。

　何が原因で脳出血がおきるのかを調べたところ、高血圧が最も関連が深い危険因子であることが判りました。理屈から考えるとこれは当たり前のことのように思えますが、50年前は、今では当たり前の「血圧を測定する」という習慣もなかったそうです。そこで高血圧の治療を徹底して行うと、脳出血は減少する結果が得られ、今では当たり前の事実が証明されたのです。

　その後、高血圧治療は続けられましたが、1980年代の後半になると、脳卒中の発生頻度は減少しなくなりました。九州大学の医学者たちは、さらに他の危険因子を解析し、肥満や糖尿病、さらにコレステロールが多いなどの今で言う「メタボリックシンドローム」に当たる危険因子を究明して行ったのです。これら新たな危険因子は、脳卒中のうち、脳血管が切れておこる脳出血ではなく、脳血管がつまってしまう脳梗塞の危険因子であることが明らかとなりました。統計結果でも、脳卒中のうち脳出血は著明に減少しましたが、脳梗塞は増加しています。このように時代とともに発生する病気は変化していきます。

　久山町研究は、現在も続けられていて、認知症発症の研究や、遺伝子研究などにも発展しているそうです。私たちにおこる病気の原因がこれからも詳しく調べられ、新たな成果がどんどん発表されていくことが期待されます。

　アミノ酸はタンパク質の構成成分で20種類あります。この度、血液に含まれるアミノ酸濃度のバランスを調べることによって、生活習慣病のメタボリックシンドロームを早期に発見することができる可能性のあることが、味の素や三井記念病院の研究チームにより発見され、国際肥満学会の医学雑誌に発表されました。

　アミノ酸の濃度バランスの変化から病気を診断する方法は、これまでにも「アミノ・インデックス技術」と呼ばれ、これまでにガンの診断ができるのではないかと研究が進められています。この技術を心臓や血管の病気を発症する最大の危険因子であるメタボリックシンドロームの診断に役立てようとするものです。

　メタボリックシンドロームの診断には、内臓脂肪の蓄積があることを調べる必要があります。内臓脂肪面積を測定するには、腹部のCTスキャンなどを撮影する必要がありますが、メタボ検診で簡便に内臓脂肪蓄積をみる方法として、日本では健康飲料のテレビCMによく出てくる、お臍の周囲径を測定する基準が設けられています。男性では85 cm、女性では90 cmが内臓脂肪面積100 平方ｃｍに相当することが多くのデータを基に決められ、これより多いと内臓脂肪蓄積ありと診断します。ちなみにこの男性 85 cm、女性 90 cmは不適切ではないかという指摘も多く見直しが検討されていましたが、今年度は公式にこの基準をそのまま使うことが決まっています。しかしこれで正確に内臓脂肪蓄積が診断されているかというと必ずしも完全ではありません。

　そこで、血液検査によって内臓脂肪蓄積が証明される方法が確立されれば、より正確なメタボリックシンドロームの診断が可能になることから、この臨床応用を目的として今回の「アミノ・インデックス技術」を使った方法の研究が開始されたのです。多くの人を対象として研究が進められ、血中アミノ酸バランス解析により内臓脂肪面積が特定されることが明らかになりました。

（詳しくは味の素のHPをご覧下さい。

http://www.ajinomoto.co.jp/press/2012_05_28.html）

　これを実際の臨床に取り入れられるためにはもう少し時間がかかりますが、有用な方法と思われます。とくに明らかな肥満はないけれども実際には内臓脂肪蓄積があり、「かくれメタボリックシンドローム」と言われる人たちの判別に効力を発揮することが期待されています。

「めまい」を訴える方が、特に高齢者によく見かけられます。一口に「めまい」といってもいろいろなタイプがあります。例えば、体がグルグル回っているような感じになる「回転性めまい」や、体がグラグラ揺れている、あるいはふらつく感じのする「動揺性めまい」などです。

　回転性めまいの原因として最も頻度が高いのは、「良性発作性頭位めまい症」と言われるものです。その名が示すとおり、頭の位置を変えたときにめまいが発生する良性の疾患です。めまいのため気分が悪くなり、吐き気や場合によっては嘔吐することもありますが、横になって安静にしているとすぐに症状が消失します。また、耳鳴りや聴力低下など、耳の症状を伴うことがないのが特徴です。原因として、耳の奥にあり体のバランスを取っている三半規管の異常という説があります。三半規管の中にある炭酸カルシウムでできた耳石がありますが、それが本来の位置からはずれて体のバランスを崩し、めまいという症状を起こすというものです。

　良性発作性頭位めまい症の治療は、「良性」ということば通り、安静にすることによって比較的早いうちにめまいはなくなります。最近では浮遊耳石置換法（エプリー法）といって、頭位を変換することにより三半規管の中で遊離した耳石を元にもどす方法も開発されています。

　同じく回転性めまいが生じる疾患でも、聴力低下や耳鳴り、あるいは耳が閉塞した感じなどを伴う場合は、内耳の病気が考えられます。メニエール病もその一つで、これに対してはステロイドホルモン剤などの薬物療法が行われます。

　また動揺性めまいは主として神経の異常で起こります。例えば小脳の異常です。小脳は身体の平衡感覚を保つ役割をもっています。小脳の働きにより、まっすぐに立っていたり、歩いたりすることができるのですが、この小脳に何らかの異常があると、酔っ払いがまっすぐに歩くことができないような状態になり、体のグラグラ感が出現してきます。

　その他、精神的なストレスから動揺性めまいを生じることもあり、自律神経のバランスが崩れたことによるものと考えられています。また何らかのお薬が原因でめまいが起こる場合や、うつ病などの精神神経疾患が基礎疾患として存在する場合もあります。

　良性発作性頭位めまい症などのように、自然によくなる場合を除いて、めまいの原因を調べることが必要になってきます。

　医療を発展させていくためには、人の体やその周囲で起こっていることを肉眼的に見て観察するだけでは不十分で、新しい機器が必要になってきます。その中で、顕微鏡は感染症の原因となる微生物を発見したり、人体の細部を観察するため必要不可欠なものといえるでしょう。

　顕微鏡を初めて作ったのはオランダの眼鏡屋さんだったハンス･ヤンセンとその息子のツァファリス･ヤンセンとされており1590年のことです。後にイギリスの物理学者ロバート･フックは顕微鏡を使っていろいろな細胞を観察し、「顕微鏡図譜」を発行しています。右の図はそのフックが使ったとされる顕微鏡です。

顕微鏡の技術を使って、人体、動物、植物に関する多くの新しい事実を発見したのが、イタリアのマルチェロ･マルピーギという人です。1661年、マルピーギは、人体構造のうち、組織の毛細血管の中を流れる血液を直接観察しました。医療の歴史(9)で説明したように、1628年、ウィリアム･ハーヴェイが血液循環論を確立して、人の血管には動脈と静脈があることを初めて報告していますが、彼は動脈と静脈をつなぐ細かい網の目状の血管―毛細血管を発見することができませんでした。マルピーギによる毛細血管の発見はハーヴェイの血液循環論に決定的な証拠を付け加えたのでした。

その後、顕微鏡は細菌学の発展に大きく貢献します。細菌学や原生動物学の父とされているのが、オランダ人のアントニー･ファン･レーウェンフックという人です。フレーウェンフックは、もともと医学者でも科学者でもなかった人で、呉服屋さんだったそうですが、微生物や寄生虫などを細かく観察しています。しかし、彼自身は1723年に亡くなるまで、それらの発見を書物として著してはいませんでした。のちの人々が彼の業績を記録として残し今に伝えられています。

顕微鏡により微生物が人に発症する感染症の原因であることまでは判ってきました。しかしそれはバクテリア（細菌）までの発見で、細菌よりはるかにサイズが小さいウイルスはレンズを使った光学顕微鏡では見ることができません。ウイルスを詳しく観察するためには電子顕微鏡が必要で、20世紀になるまで待たなければなりませんでした。ちなみに黄熱病の研究で有名な野口英世は、黄熱病の原因が細菌であると考え、研究を続けていました。しかし実際はウイルスによるもので、光学顕微鏡を用いて研究を続けていた野口英世は黄熱病の病原体を発見することができないまま亡くなってしまったのです。

厚生労働省が今月発表した平成23年の調査結果で日本人の死因は、多い順に悪性新生物（ガン）、心疾患、肺炎となりました。肺炎が死因の第3位となるのは昭和26年以来のことです。長年、三大疾患の一つとされてきた脳血管疾患（脳梗塞や脳出血）は、わずかの差で第4位に転落しました。

肺炎は戦前には日本人死因のトップだった時期もありました。しかし衛生環境が改善し、また、よい抗生物質が使用されるようになったこともあり、昭和24年から昭和26年に第3位となった後、一時は第5位以下となりました。昭和50年から平成22年までは第4位でした。厚生労働省の担当者は「高齢化が進み、肺炎で亡くなるお年寄りが増えたのではないか」と推測しています。

平成22年まで第3位だった脳血管疾患は決して減ったのではなく、むしろ数的には増加しています。それよりさらに増加したのが肺炎で、その順位が逆転したのです。脳血管疾患が発症してもそれが直接原因で亡くなる方は増加しなくなったのは事実でしょう。そのかわり以前に脳血管疾患にかかったことのある方が歳をとられて、肺炎をおこして亡くなるという例がかなり増加したのではないかと思います。

　図は厚生労働省が公開している日本人における死亡原因の年次推移を示すグラフです。昭和25年まで日本人の死因第1位は結核でした。グラフに示してある年より以前の戦前では毎年の調査結果は不明ですが、やはり結核が第1位の年が多く、先に説明しましたように肺炎が死因のトップだった時期もありました。結核はその後、よい抗結核剤が使用可能となり激減します。

　結核についで第1位になったのは脳血管疾患です。脳血管疾患のうち日本人は塩分の多い食事などで高血圧になる人が多く、これが原因で脳出血が多いという特徴がありました。しかし食生活の改善がすすみ、また健康診断などで高血圧が発見されてこれを治療するようになると脳出血は激減しました。そのため死因としての脳血管疾患全体の数は減少に転じました。

　脳血管疾患に代わって死因第一位になったのは悪性新生物（ガン）です。グラフで明らかなようにガンによる死亡は増加の一途をたどっています。次いで第2位を占めガンと同じく増加傾向にあるのが心筋梗塞などの心疾患です。これらの病気を予防する、あるいは早期に発見し治療することが重要です。

　ところで、これらの死因はすべて病気ですが、本来、病気にはかからない方がよいのは当然です。たとえ病気にかかってもそれが原因で死亡することがないようにしなければなりません。そうすると歳をとっていつか亡くなるときの死因は「老衰」と死亡診断書に書かれるわけですが、老衰は高齢者をのぞいて下位になっています。すべての人が健康に生きるようになると老衰が第1位となるはずで、常にこれをめざすのが私たち医療者の務めなのだと思います。

　便秘を訴えるお年寄りは多くいらっしゃいます。厚生労働省の調査でも、65歳以上の人では、人口千人中、男性で76.5人、女性で96.1人とされていて、65歳以下の人に比べて明らかに効率です。

　疾患としては、明確な便秘の定義はありません。一般的には、排便回数の現象、排便量の減少、便が硬いなどの症状があるものをいいます。しかし腹痛やお腹が張るなどの症状を伴う場合や、排便時に強くきばらないと排便できないような状態、排便が不十分で便が残ったような感じが強い場合などさまざまです。

　分類としては、その時だけの急性便秘と、常に症状が続く慢性便秘の二つに分けることができますが、便秘の発生する機序でみると、腸が閉塞しかかっている腫瘍や炎症などによるもの（器質的便秘）と、腸の動きが鈍くなっているもの（機能的便秘）に分類することができます。その他、神経疾患などの病気の合併症状として便秘がみられることもよくありますし、ある種のお薬（例えばうつ病の薬や精神安定剤など）の中には腸の動きを抑制して便秘という副作用が発生するものもあります。

　いずれにしても、高齢者は、日々の運動不足や日常生活動作が若い人に比べて少なくなっていますから、腸の運動や緊張が低下し、便秘になりやすいと思われます。また、大腸の知覚が低下し、便がたまっているのに便意を感じない。そのため便が固くなりやすいことや、腹圧が弱くなって排便しにくい状態をより悪くすることも便秘の要因として考えておく必要があります。

　便秘の治療ですが、原因となる疾患がある場合はまずこれに対する処置が必要です。またお薬が原因である便秘の場合、このお薬を中止し、ほかのものに変更するなどの対処を考えます。明らかな原因がなく、腸の動きが鈍くなっている機能的便秘の場合は、まず生活習慣を変えてみることが重要です。具体的には、毎日、朝食後に排便をする習慣をつける、食物繊維の多い食事や、水分をしっかり摂る、さらに腹圧を少しでも高めるような腹筋や腹式呼吸などを試みてみることも有効なことが多いと思われます。

　これらの一般療法で、便秘の改善がない場合、便秘薬を用いた薬物療法ということになりますが、先に説明しましたようにいろいろなタイプの便秘がありますので、便秘の状況やその他の症状を考慮して薬剤を選択することが重要です。

　以前にも少しふれましたが、内科医の祖先は神々の仕業によって発生した病気を「祈とう」によって病気を治そうとする「祈とう師」であったのに対して、外科医の祖先は刃物を使って仕事をする散髪屋さんでした。そこで床屋外科という呼び名が生まれてくるのです。本当のことは定かではありませんが、散髪屋さんの三色のサインポールは理髪師が外科医を兼ねていた名残だと言われたりします。つまり赤は動脈、青は静脈、白は包帯をあらわしているというのです。しかしこの説は少し矛盾があります。血管には動脈と静脈があることが明らかとなってきたのは、医療の歴史(9)で説明したウィリアム・ハーヴェイが血液循環を明らかにした17世紀になってからのことです。一方、三色のサインポールができたのは13世紀のイギリスだとも言われており、歴史的に一致しないことがいくつかあります。

　ところで中世には、理髪師兼外科医が職業化されてきました。当時、病気の原因となる悪い血液を取り去ってしまうという目的で瀉血（しゃけつ）という治療法が行われていました。体から血液を抜き取るためには刃物で体に傷をつけて出血させることが必要で、これは正しく外科医の仕事だったのです。しかし時代の経過とともに、このように内科医の下働きのような仕事だけをする外科医ではなく、次第に簡単な手術をしたり、骨折の治療や出産の介助などをするなど、専門的な外科医が生まれてきます。

　そもそも今の医学・医療を考えると、「外科」と「内科」はその名前の「内」と「外」が逆ではないのかと思われないですか。つまり内科医は自分で刃物を使って病気の人の内側を見ることなく治療を行います。つまり外側から治療をしているにもかかわらず治療法の名前は「内科的」治療といわれます。それに対して、外科医は刃物を使った手術で直接、病気の人の内側を見て、悪い部分を切り取ったりつないだりして病気を治します。内側に直接手を下しているにもかかわらず、その治療法の名前は「外科的」治療といわれているという矛盾があります。これは歴史的な事実によるものだと思います。それは大昔、刃物を使って治療をする治療はとても体の内側の病気に対応できなかった。刃物は体の外側にできた腫瘍を切り取ったり、傷の治療にしか使うことができなかったのです。体の内側から発生したと「診断された」病気は、外科医ではなく内科医の担当でした。昔は、ほとんどの病気治療は内科医の仕事だったと思われます。

　いずれにしろ、手術という外科医の仕事が科学的、安全に行われるようになり、外科と内科が対等になるのは、もう少し時代が下ってからになります。

　甲状腺クリーゼとは、基礎疾患に甲状腺ホルモンが過剰になる甲状腺機能亢進症があるのに、治療されていない場合や、病気のコントロールがあまりよくない時などに体に強いストレスがかかると、突然起こる難病です。甲状腺機能亢進症の治療が突然中止された時にも起こります。また、甲状腺のコントロール不良な状態で外傷や手術を受けたり、妊娠・分娩などを契機に発症することもあります。

　症状として、38℃以上の発熱、けいれんや意識障害などの神経障害、1分間に脈拍が130回以上になる頻脈、不整脈、心不全などの症状が出現します。治療が遅れると死に至る重症の状態です。

　過剰な甲状腺ホルモンの作用に対する体の代償機能が破綻してしまい、いろいろな臓器の障害が起こるのですが、詳しい機序は不明で、厚生労働省は難病の一つに指定しています。これまで全国で約1500人の患者がいると言われていましたが、詳しい実態は明らかにされていませんでした。

　今回、和歌山県立医科大学の赤水教授らのグループ（内分泌学）が、大規模な調査を行い、発症実態を明らかにしたことが５月１７日付の新聞で報道されています。それによると、２００４年から全国の医療機関を対象とした調査が５年間かけて実施されました。その結果、国内での発症数は年間１５０人以上で、死に至る率は１０パーセントを越えることがわかりました。また、発症の要因として、甲状腺疾患の治療中断や感染症の発病が引き金になるほか、強いストレスも関係していることが突き止められました。

　バセドウ病などの甲状腺機能亢進症で治療を受けている人は、しっかり甲状腺ホルモンをコントロールして、独断で治療を中断しないようにすることが重要です。

　仕事が忙しいなど、十分な睡眠時間がとれない人が増加しています。一方で、時間的余裕があって、床に着いているのに寝付けなかったりして調子が悪いと訴える人がいます。両方とも睡眠不足ですが、通常「不眠症」と言われるのは、後者の方、つまり床に着いている時間は長いのに、十分な睡眠ができず、昼間の眠気や脱力感などがある人の状態のことです。右の図でも明らかなように近年、ストレス社会の影響があるのでしょうか、不眠症の発症は増加傾向にあります。

　不眠症のタイプは大別して、①　床に着いているのになかなか寝付けない「入眠障害」、②　一度は寝付いてしまっても2～3時間で目が覚めてしまう「中途覚醒」、③　朝早くに目覚めてしまう「早朝覚醒」、さらに、④　ぐっすりと眠れない「熟眠障害」の四つに分類されます。「睡眠はできていますか？」とお聞きしたとき、睡眠時間つまり床に着いている時間が十分あることから「大丈夫です」と返答される方でも、実はこれら四つのタイプのうちいずれかの不眠症であることも意外に多いと思われます。

　不眠症の原因は、暑さ寒さや部屋の明るさなどの環境的要因や、悩みごとやイライラなどの精神的要因、また痛みやかゆみなど実際の身体的要因、さらにコーヒーなどのカフェインやアルコールが原因である薬理学的要因が考えられます。前回と前々回にご紹介した「むずむず足症候群」や「概日リズム障害」(次の記事参照）の他、少し前から鉄道の運転手さんなどで問題になっている「睡眠時無呼吸症候群」は明らかな不眠症の原因疾患です。ちなみにゴールデンウィークに長距離バスで大事故になった事例のバス運転手さんは「不眠症」ではなく、「睡眠時間の不足」だろうと思われます。

　不眠症は「うつ病」の主要症状の一つですが、逆に不眠症があると「うつ病」発症のリスクが高まるという報告もあります。また、高血圧や糖尿病、メタボリックシンドローム発症率とも関係することが明らかにされています。不眠症を放置すると問題となる病気が発症する誘因となることは明らかで、適切な治療が望まれます。生活習慣改善とともに、先に説明した不眠症のタイプに応じて睡眠導入剤や抗不安剤を服用してもらうことが大切です。

　夕方や夜になると、足が火照る、足に虫がはっているような違和感を感じる、しかし足を動かすとこれらの症状が改善するといった症状はありませんか？　このような方は「むずむず足症候群」、正式病名として、下肢静止不能症候群（レストレス・レッグス症候群）といわれる病態である可能性があります。

　「むずむず足症候群」の症状は、①足を動かしたいという異常感覚がおこる、②安静にしていたり、横になったりすると症状が増悪する、③足を動かすと症状がよくなる、④症状は夕方や夜になると増強する、などがあります。日本人では３～５％の発症率で、男性より女性の方がやや多く、年齢を重ねるにつれて増加してきます。

　原因には、ドーパミンというホルモンが作動する神経経路の障害や、鉄分の不足が関連するとされています。このため、同じくドーパミン不足によって発症するパーキンソン病や、鉄不足が原因の貧血患者さんにも同様の症状が見られることがありますが、これらの原因疾患がない人の場合の方が多いようです。

　夜間、足の症状で睡眠の障害がおこることから、昼間の眠気や、疲れた感覚があり、日常生活に支障がでることが大きな問題となります。そこで「むずむず足症候群」に対して、睡眠障害への対策と日常生活を改善することを大きな目的として治療が行われます。

　ドーパミン関連の新しいお薬があり、これの服用を開始してから１週間目でも症状が改善するという治療成績が発表されています。当院でもご相談をお受けしますので、もし気になる症状があるようでしたらお申し出ください。